پوکی استخوان یکی از شایعترین بیماریهای مزمن اسکلتی است که در آن تراکم و ریزساختار بافت استخوانی بهتدریج کاهش مییابد و استخوان در برابر ضربههای معمولی آسیبپذیر میشود. طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی (WHO)، زمانی که نمره T در آزمون تراکمسنجی استخوان (DXA) به ۲.۵- یا پایینتر برسد، تشخیص پوکی استخوان قطعی است. بر اساس آمار سازمان بینالمللی پوکی استخوان (IOF)، هر سه ثانیه یکبار در جهان یک شکستگی ناشی از این بیماری اتفاق میافتد.
آنچه این بیماری را خطرناک میکند نه پیشرفت سریع آن، بلکه سکوت آن است. بیشتر بیماران تا لحظه اولین شکستگی هیچ علامتی احساس نمیکنند.
پوکی استخوان چگونه ایجاد میشود؟
استخوان بافتی زنده است که دائماً در حال بازسازی است. دو نوع سلول این فرآیند را کنترل میکنند؛ استئوکلاستها بافت قدیمی را تجزیه میکنند و استئوبلاستها بافت جدید میسازند. در شرایط سالم این دو در تعادلاند.
در پوکی استخوان، تعادل به نفع تخریب به هم میخورد. استخوان متخلخل، سبک و شکننده میشود بدون اینکه از بیرون تغییری مشهود باشد.
اوج توده استخوانی (Peak Bone Mass) معمولاً بین ۲۵ تا ۳۰ سالگی به دست میآید. از حدود ۳۵ سالگی یک کاهش تدریجی آغاز میشود که برخی شرایط مثل یائسگی، مصرف کورتون یا درمان هرمونی سرطان پروستات، این روند را به شدت تسریع میکنند.
عوامل خطر پوکی استخوان
عوامل خطر به دو دسته تقسیم میشوند:
غیرقابلتغییر: سن بالا، جنس مونث، سابقه خانوادگی شکستگی، استخوانبندی ظریف، یائسگی زودرس (قبل از ۴۵ سالگی).
قابلتغییر: کمبود کلسیم و ویتامین D، کمتحرکی، سیگار، مصرف زیاد الکل، BMI پایین، و مصرف طولانیمدت برخی داروها از جمله کورتیکواستروئیدها، مهارکنندههای پمپ پروتون و داروهای ضدتشنج.
ابزار FRAX که توسط IOF توسعه یافته، احتمال ۱۰ ساله شکستگی عمده را بر اساس عوامل خطر فردی محاسبه میکند و در تصمیمگیری درمانی کاربرد دارد.
علائم پوکی استخوان
پوکی استخوان اغلب بدون علامت است. با این حال برخی نشانههای غیرمستقیم میتوانند هشداردهنده باشند مانند
کوتاه شدن قد بیش از ۴ سانتیمتر در طول زندگی معمولاً نشانه شکستگیهای خاموش مهرهای است. قوز پشتی (Kyphosis) اغلب نتیجه فروپاشی چند مهره پشت سر هم است. درد مزمن ستون فقرات بدون علت مشخص هم میتواند ناشی از شکستگی فشاری خاموش مهره باشد.
شایعترین محلهای شکستگی هم مهرههای کمری، گردن استخوان ران، مچ دست و بالای استخوان بازو است.
تشخیص پوکی استخوان
اسکن DXA
تراکمسنجی استخوان با روش DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) استاندارد طلایی تشخیص پوکی استخوان است. نتایج با دو شاخص گزارش میشوند:
T-score: مقایسه تراکم استخوان با یک فرد جوان سالم. بالاتر از ۱- طبیعی، بین ۱- تا ۲.۵- استئوپنی، پایینتر از ۲.۵- پوکی استخوان.
Z-score: مقایسه با افراد همسن و همجنس؛ برای جوانان و بررسی علل ثانویه کاربرد دارد.
چه کسانی باید DXA انجام دهند؟
بر اساس دستورالعملهای بینالمللی ۲۰۲۴، DXA در این گروهها توصیه میشود:
- همه زنان از ۶۵ سالگی
- زنان زیر ۶۵ سال با حداقل یک عامل خطر
- مردان بالای ۷۰ سال
- بیمارانی که داروهای پرخطر برای استخوان مصرف میکنند
- هر فردی که دچار شکستگی با ضربه خفیف شده است.
پوکی استخوان در زنان یائسه
نقش استروژن در سلامت استخوان
استروژن یکی از اصلیترین تنظیمکنندههای بازسازی استخوان است. این هورمون با مهار فعالیت استئوکلاستها از تخریب بیش از حد جلوگیری میکند. با کاهش ناگهانی استروژن در یائسگی، این مهار برداشته میشود.
در پنج تا هفت سال اول پس از یائسگی، زنان میتوانند تا ۲۰ درصد از توده استخوانی خود را از دست بدهند. این سریعترین دوره تحلیل استخوانی در زندگی یک زن است.
گروههای پرخطر
زنانی که یائسگی زودرس (قبل از ۴۵ سالگی) داشتهاند، سابقه آمنوره یا چرخه نامنظم قاعدگی، BMI پایین، دریافت ناکافی کلسیم و ویتامین D، یا سابقه خانوادگی شکستگی لگن دارند، در معرض خطر بیشتری هستند.
گزینههای درمانی
هورمون درمانی (HRT): درمان جایگزین هورمون به عنوان گزینه خط اول در زنان یائسه زیر ۶۰ سال با ریسک بالای شکستگی و ریسک قلبیعروقی پایین توصیه میشود.
بیسفسفوناتها: آلندرونات (خوراکی هفتگی) و زولدرونیک اسید (تزریقی سالانه) پرمصرفترین داروهای این گروه هستند. بیسفسفوناتها را به عنوان اولین خط درمان دارویی با سطح شواهد بالا معرفی کرده است.
دنوزوماب: این آنتیبادی مونوکلونال با اتصال به پروتئین RANKL، از فعال شدن استئوکلاستها جلوگیری میکند و به صورت تزریق زیرجلدی هر ۶ ماه یکبار تجویز میشود.
آمپول دنوزوماب؛ آنتیبادی که استخوانهای شما را در برابر تخریب محافظت میکند؛ اگر این دارو برایتان تجویز شده، این مقاله مکانیسم عمل، موارد مصرف، عوارض و نکات ایمنی را به زبان ساده توضیح میدهد.
نسخه اختصاصی این دارو برای پوکی استخوان با نام تجاری پرولیا (Prolia) شناخته میشود. پرولیا؛ آمپول مهارکننده تخریب استخوان که باید قبل از تزریق، دقیق بشناسید؛ اطلاعات کامل درباره دوز، نحوه تزریق، تداخلات دارویی و احتیاطات ضروری قبل از مصرف.
داروهای آنابولیک: تریپاراتاید و رموسوزوماب برای موارد شدید (T-score زیر ۳- یا شکستگیهای متعدد) در نظر گرفته میشوند.
پوکی استخوان در مردان
چقدر شایع است؟
بر اساس دادههای IOF، یک در هر پنج مرد بالای ۵۰ سال در طول عمرش دچار شکستگی ناشی از پوکی استخوان میشود. شکستگی لگن در مردان نرخ مرگومیر بالاتری نسبت به زنان دارد، اما مردان به ندرت غربالگری میشوند و تشخیص اغلب دیر صورت میگیرد.
چرا مردان هم مبتلا میشوند؟
تستوسترون در بدن مرد بخشی به استرادیول تبدیل میشود که عامل اصلی حفاظت از استخوان است. افت تدریجی تستوسترون از ۴۰ سالگی، این مسیر را تضعیف میکند. سایر عوامل مانند مصرف الکل، سیگار، بیماریهای گوارشی، کمبود ویتامین D، و برخی داروها هم تاثیرگذارند.
تشخیص و درمان
داروهای خط اول در مردان نیز بیسفسفوناتها هستند. دنوزوماب برای مردانی که نمیتوانند بیسفسفونات مصرف کنند یا ریسک بالاتری دارند، گزینه مناسبی است.
پوکی استخوان ناشی از کورتون (GIOP)
شایعترین علت ثانویه پوکی استخوان
پوکی استخوان ناشی از کورتیکواستروئیدها (پردنیزون، پردنیزولون، دگزامتازون و مشابهها) رایجترین علت ثانویه پوکی استخوان است. کورتیکواستروئیدها برای طیف گستردهای از بیماریهای التهابی شامل روماتیسم مفصلی، لوپوس، آسم شدید و بیماریهای التهابی روده تجویز میشوند. تخمینها نشان میدهند که ۳۰ تا ۵۰ درصد از بیماران با مصرف طولانیمدت کورتون دچار شکستگی میشوند.
مکانیسم آسیب به استخوان
کورتیکواستروئیدها از چند مسیر همزمان به استخوان آسیب میزنند
- فعالیت استئوبلاستها را مستقیماً مهار میکنند
- نسبت RANKL به OPG را به نفع تخریب تغییر میدهند
- جذب کلسیم از روده را کاهش میدهند
- دفع کلسیم از کلیه را افزایش میدهند
- تولید هورمونهای جنسی را تضعیف میکنند.
تحلیل استخوان در ماههای اول مصرف کورتون بسیار سریع است. شواهد علمی نشان میدهند حتی با دوز پایین ۲.۵ میلیگرم پردنیزون در روز، پس از تنها ۳ ماه مصرف، ریسک شکستگی بهطور معناداری افزایش مییابد.
پیشگیری و درمان
توصیه جهانی این است که همزمان با شروع کورتون، اقدامات حفاظت از استخوان هم آغاز شوند. اقدامات اولیه شامل کلسیم ۱۰۰۰ تا ۱۲۰۰ میلیگرم در روز و ویتامین D ۶۰۰ تا ۸۰۰ واحد بینالمللی در روز است. در بیماران با ریسک متوسط تا بالا، بیسفسفوناتها یا دنوزوماب تجویز میشوند. در موارد ریسک بسیار بالا یا شکستگی قبلی، داروهای آنابولیک مثل تریپاراتاید توصیه میشوند.
پوکی استخوان ناشی از محرومیت آندروژن (ADT)
تأثیر درمان هرمونی سرطان پروستات بر استخوان
درمان هرمونی (Androgen Deprivation Therapy یا ADT) برای کنترل سرطان پروستات ضروری است، اما یکی از جدیترین عوارض آن، تحلیل سریع استخوان است.
ADT با حذف یا مسدود کردن تستوسترون عمل میکند. با قطع تبدیل تستوسترون به استرادیول، زنجیره محافظت از استخوان قطع میشود. مطالعات نشان میدهند ADT میتواند در سال اول درمان، ۲ تا ۳ درصد از توده استخوانی لگن را از بین ببرد؛ در مقایسه با کاهش طبیعی سالانه ۰.۵ تا ۱ درصد، این رقم قابل توجه است.
پروتکل پایش و درمان
همه مردانی که ADT دریافت میکنند باید قبل از شروع درمان DXA انجام دهند و سپس بهصورت دورهای پایش شوند. دنوزوماب با دوز ۶۰ میلیگرم هر ۶ ماه در این گروه تأیید FDA دارد. بیسفسفوناتهای تزریقی مثل زولدرونیک اسید نیز گزینه مناسبی هستند.
در مواردی که بیماری پیشرفت کرده و متاستاز استخوانی وجود دارد، رویکرد درمانی متفاوت است.
نقش آمپول اکسجوا (Xgeva) در درمان متاستاز استخوانی چیست؟ این مقاله تفاوت دوز درمانی دنوزوماب در متاستاز استخوانی در مقابل پوکی استخوان، اندیکاسیونها و پروتکل بالینی را توضیح میدهد.
داروهای پوکی استخوان
داروهای ضدتحلیل (Anti-resorptive)
این داروها با کند کردن فعالیت استئوکلاستها از تخریب بیشتر استخوان جلوگیری میکنند.
بیسفسفوناتها (آلندرونات، ریزدرونات، ایباندرونات به صورت خوراکی؛ زولدرونیک اسید به صورت تزریقی) پرمصرفترین داروهای این گروه هستند و سابقه طولانی از ایمنی و اثربخشی دارند.
دنوزوماب به صورت تزریق زیرجلدی هر ۶ ماه یکبار تجویز میشود و برای بیمارانی که نمیتوانند بیسفسفونات مصرف کنند یا مشکل کلیوی دارند، مناسبتر است.
قطع ناگهانی دنوزوماب بدون جایگزینی با بیسفسفونات میتواند به بازگشت سریع تحلیل استخوان و شکستگیهای مهرهای متعدد منجر شود.
داروهای آنابولیک (Anabolic)
تریپاراتاید (هورمون پاراتیروئید نوترکیب) و رموسوزوماب برای موارد شدید با T-score پایینتر از ۳- یا شکستگیهای متعدد در نظر گرفته میشوند. رموسوزوماب، جدیدترین داروی مورد تأیید در این گروه، هم ساخت استخوان را تحریک میکند هم تخریب را مهار میکند.
کلسیم و ویتامین D
پایه هر درمانی هستند. بزرگسالان روزانه به ۱۰۰۰ تا ۱۲۰۰ میلیگرم کلسیم و ۶۰۰ تا ۸۰۰ واحد ویتامین D نیاز دارند. در ایران به دلیل شیوع بالای کمبود ویتامین D، اندازهگیری سطح ۲۵-OH ویتامین D و تنظیم دوز مکمل توصیه میشود.
پیشگیری از پوکی استخوان
ورزش
فعالیتهای وزندار مثل پیادهروی، دویدن و وزنهبرداری توده استخوانی را حفظ میکنند. تمرینات تعادلی مثل یوگا و تایچی از خطر افتادن پیشگیری میکنند.
تغذیه
رژیم غذایی با کلسیم کافی (لبنیات، سبزیجات برگ سبز تیره، ماهی کوچک با استخوان) و ویتامین D (ماهیهای چرب، تخممرغ، محصولات غنیشده) پایه پیشگیری است.
ترک سیگار و کاهش الکل
هر دو مستقیماً فعالیت استئوبلاستها را کاهش میدهند.
کاهش خطر افتادن در سالمندان
نصب دستگیره در حمام، کفش مناسب و بررسی داروهای ایجادکننده سرگیجه یا افت فشار وضعیتی از اهمیت بالایی برخوردارند.
برخی بیماران علاوه بر پوکی استخوان، درد و فرسودگی مفاصل هم دارند. مکملهای مفصلی میتوانند در کنار درمان اصلی پزشکی بررسی شوند.
فلکس اورت Flex-A-Vert؛ مکملی برای مفاصل فرسوده؛ مشخصات، ترکیبات، و اینکه این مکمل برای چه بیمارانی مناسبتر است.
داروم و تهیه داروهای پوکی استخوان
درمان پوکی استخوان معمولاً طولانیمدت است و برخی داروهای آن، از جمله دنوزوماب و زولدرونیک اسید، در همه داروخانهها در دسترس نیستند. یکی از مشکلات رایج، زمان و انرژیای است که بیمار برای پیدا کردن دارو صرف میکند.
داروم یک داروخانه اینترنتی است که امکان سفارش اینترنتی دارو را بدون محدودیت ساعتی فراهم میکند. برای بیمارانی که داروهای کمیابتر نیاز دارند، داروخانه آنلاین داروم طیف گستردهای از داروها را پوشش میدهد. ا
سؤالات متداول پوکی استخوان
۱. پوکی استخوان درمان قطعی دارد؟
بازگشت کامل به توده استخوانی اولیه معمولاً ممکن نیست، اما بیماری قابل کنترل است. داروهای موجود تحلیل را متوقف میکنند، تراکم را تا حدی افزایش میدهند و ریسک شکستگی را بهطور قابل توجهی کاهش میدهند.
۲. مردان هم به پوکی استخوان مبتلا میشوند؟
بله. یک در هر پنج مرد بالای ۵۰ سال دچار شکستگی ناشی از پوکی استخوان میشود. مشکل اصلی این است که مردان کمتر غربالگری میشوند و تشخیص دیرتر صورت میگیرد.
۳. مصرف چه مدت کورتون باعث پوکی استخوان میشود؟
حتی با دوز پایین ۲.۵ میلیگرم پردنیزون در روز، پس از ۳ ماه مصرف، ریسک شکستگی بهطور معناداری افزایش مییابد. هر بیماری که بیش از ۳ ماه کورتون مصرف میکند باید ارزیابی شود.
۴. مکمل کلسیم به تنهایی کافی است؟
برای بیماران با پوکی استخوان یا ریسک بالا، خیر. کلسیم و ویتامین D پایه ضروریاند، اما داروهای تخصصی مثل بیسفسفونات یا دنوزوماب باید به آنها اضافه شوند.
۵. چطور بدون علامت متوجه پوکی استخوان شوم؟
تنها راه مطمئن، انجام DXA در سنین توصیهشده است. کوتاه شدن تدریجی قد (بیش از ۴ سانتیمتر)، قوز پشتی، یا دردهای خاموش ستون فقرات میتوانند نشانههای غیرمستقیم باشند، اما همیشه وجود ندارند.
۶. آیا شیر خوردن از پوکی استخوان پیشگیری میکند؟
لبنیات منبع خوبی از کلسیم هستند، اما به تنهایی کافی نیستند. ویتامین D، ورزش و ترک سیگار همه در کنار تغذیه نقش دارند.
۷. داروهای پوکی استخوان چقدر طول میکشد تا اثر کنند؟
بیسفسفوناتها در ۳ تا ۶ ماه شروع به کاهش تحلیل میکنند؛ افزایش محسوس در DXA معمولاً پس از یک سال قابل اندازهگیری است. کاهش ریسک شکستگی میتواند زودتر اتفاق بیفتد.
۸. بیماران تحت ADT برای سرطان پروستات چه اقداماتی لازم است؟
قبل از شروع ADT باید DXA انجام شود. در صورت پوکی استخوان یا ریسک بالا، دنوزوماب یا بیسفسفونات تزریقی از همان ابتدا تجویز میشود.
۹. آیا میتوان درمان پوکی استخوان را قطع کرد؟
بستگی به دارو دارد. بیسفسفوناتها بعد از ۵ سال ارزیابی مجدد میشوند. اما قطع ناگهانی دنوزوماب بدون جایگزینی با بیسفسفونات خطرناک است. هرگز بدون مشورت پزشک دارو قطع نکنید.
۱۰. پوکی استخوان فقط مشکل سالمندان است؟
نه. در هر سنی میتواند رخ دهد، بهخصوص اگر علت ثانویهای مثل مصرف کورتون، بیماری سلیاک، بیاشتهایی عصبی یا اختلالات هورمونی وجود داشته باشد.
